9月16日~20日，第十八届全国临床肿瘤学大会暨2015年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会在福建省厦门市召开。会议期间，全球肿瘤治疗领域领导者罗氏制药特邀全国胃癌治疗领域权威专家，就晚期胃癌及胃癌围手术期的治疗热点做专题报告，就业界关注的晚期胃癌维持治疗、个体化治疗、胃癌转化治疗的现状和未来走向进行深入分析。专家指出，胃癌治疗要有效、合理应用现有治疗药物，让患者更好获益，其中，靶向药物对于胃癌具有独到的治疗价值和优势，在临床使用中，要加强多学科协作、规范治疗，把好钢用到刀刃上。

重视和规范  HER2检测至关重要

四川大学华西医院腹部肿瘤科主任、肿瘤分子靶向治疗研究室主任毕锋教授指出，在胃癌精准治疗中，针对HER2阳性的晚期胃癌患者，曲妥珠单抗是第一个成功的一线治疗的靶向药物，曲妥珠单抗联合卡培他滨是推荐的一线化疗联合方案。要让这一抗癌利器发挥最佳效果，尤其要注重规范的HER2检测，加强内科、外科、病理科等多学科协作，提高HER2检测的质量，使HER2阳性患者能够及时获得有针对性的治疗。

 “目前我国临床实践中存在的最大的问题是HER2的送检率比较低、标本处理不太规范。”毕锋说，目前国际上HER2检测阳性率是16%，我国整体检测阳性率约为10%。由于东西方胃癌患者分型存在差异，中国的HER2阳性病人比西方少，中国国内已完成的两项大型研究结果显示，我国胃癌患者HER2阳性率12%左右。但有的医院的阳性率仅为5%左右，检测结果差异过大。

值得注意的是，我国手术切除标本HER2检测阳性率约为9%，如果用胃镜活检标本检测，阳性率要比手术标本高出3个百分点，达到12%。“这是因为胃镜活检标本取下来就马上送去固定。”毕锋说。

毕锋强调，对HER2阳性的检测一定要重视标本的保存和固定时间。目前有部分国际学术组织推荐，标本取材后半小时内必须完成固定，也有国家提出半小时的可操作性不佳，但总而言之越快越好，尽量保证在1小时之内。毕锋说，未来在HER2的靶点上有Pertuzumab和T-DM1等药物在研，所以应规范和重视HER2检测，包括胃镜小标本送检、规范手术标本的处理和送检，以及治疗过程中HER2状态重复检测、原发灶及复发灶的送检。

“未来靶向药物研发的重要方向之一就是在分子标志物指导下，如何进一步优化筛选出治疗更为有效的患者群体。”毕锋表示，目前晚期胃癌患者生存期约为3个月~5个月，接受有效化疗生存期延长到6个月~10个月；HER2阳性患者使用靶向药物治疗，生存期显著延长到16个月。如果HER2基因扩增4倍，生存期又将提高一倍，延长三四个月，患者获益很大，但如何提高，还没有成熟的数据，有待进一步深入研究。

对于老年胃癌患者选择药物治疗，毕锋特别提醒，与其他癌种相比，胃癌患者体质通常更差，老年人得胃癌更是雪上加霜。老年人的胃癌化疗药物选择要注意毒副作用，不推荐副作用较大的紫杉醇类药物。老年人如果体力尚可，推荐以氟尿嘧啶为基础加铂类药物，如果是体力不好的HER2阳性患者，可以氟尿嘧啶口服加上曲妥珠单抗，这一治疗方案也得到了一些II期研究证实。但不推荐曲妥珠单抗单药使用，应在单药或者双药基础上再联合使用曲妥珠单抗。

维持治疗帮助  患者活得更长更好

目前，维持治疗在肺癌、结肠癌等肿瘤中应用已获得众多临床证据，但胃癌的维持治疗仍处于“探索期”。由于胃癌患者身体情况差、无疾病进展生存期较短，且多个一线化疗方案并存，晚期胃癌维持治疗目前仍面临着较大挑战。

“维持治疗对于晚期胃癌患者最大的意义就是活得更长、活得更好。” 北京大学肿瘤医院消化内科张小田教授指出，在一线治疗完成强效抗肿瘤治疗后，维持治疗能够在比较低的不良反应基础上，延迟患者的生存和疾病控制，尤其胃癌是一个身体状况、生活质量、营养状况都会受疾病影响很大的疾病，所以在治疗过程中对不良反应的管理非常重要。

晚期胃癌的维持治疗包括化疗药物维持和靶向药物维持两大类。大样本的回顾性研究分析显示，维持治疗能够显示出比较好的效果，比不用维持治疗有更好的生存期和疾病控制。

 张小田介绍，从该院正在进行的一项比较紫杉醇联合卡培他滨维持治疗和卡培他滨联合铂类不维持治疗的前瞻性研究初步结果显示，两种治疗方式患者生存期无明显差异，但维持组的生活质量、体重保持要优于对照组。“即使患者的生存期没有能够延长，但是生活质量改善了，这其实也达到维持治疗的目的。”张小田说。

目前，靶向药物在维持治疗中的治疗方案各家不同。张小田介绍，如果肿瘤是HER2驱动的，在治疗过程中，应该尽量保持抗HER2的治疗。但单用曲妥珠单抗还是联合卡培他滨会更好，还需要更深入的临床研究。在临床尝试中，如果没有叠加不良反应，可考虑两药联合使用维持。

张小田指出，靶向药物在维持治疗中面临的主要挑战，首先还是经济因素，其次是曲妥珠单抗在胃癌中长期应用，其安全性还有待更多研究证实。尤其在患者合并一些基础疾病的情况下，长期应用还需要更小心谨慎。维持治疗的过程中病情再进展，是否继续使用靶向药物也有待进一步研究。希望在未来能有更精确的分子生物学、更动态的液体活检来帮助指导医生更好地选择制订抗HER2的治疗决策。

术后辅助化疗显著 提高患者生存期

胃癌治疗是以手术治疗为主的综合治疗。近年来，胃癌治疗重大进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助同步放化疗的综合治疗模式明显改善患者的生存期。

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胃肠外科主任薛英威教授表示，从发病率上看，东西方国家存在明显差异。中国胃癌的发病率占全球43％。胃癌致病机制复杂，在手术治疗基础上，化疗的效果究竟如何，近年来，很多国家也进行了围手术期的系统研究，取得了大量客观科学数据，对胃癌的治疗发挥了指导作用。汇总分析显示,胃癌术后辅助化疗可显著提高患者生存期。

根据CLASSIC及ARTIST两项重要研究结果，对术后患者进行辅助放（化）疗已成为胃癌治疗常规。“这两项研究结果显示，与单纯手术相比，术后化疗使胃癌的生存率提高了10个百分点。” 中山大学附属肿瘤医院胃癌诊疗研究中心副主任周志伟教授说。他介绍，上述研究还没有进行太多的亚组分析，哪些类型病人可以从化疗当中获益，哪些病人用哪种药物获益，还需要结合分子分型进行更深入研究。“我个人认为胃癌术后的化疗应该放在偏晚期，III期的病人术后加上化疗可能获益会更大。”也有专家指出，新辅助治疗在局部晚期胃癌中值得探索与尝试，部分III期（部分）和高度选择的IV期患者可能从新辅助治疗中得到生存获益。

随着曲妥珠单抗给HER2阳性患者带来的生存获益，其在胃癌上的应用也得到更多关注。周志伟指出，我国大部分胃癌患者属于进展期阶段，在术前做化疗及对HER2阳性患者进行靶向治疗应作为今后的重要研究及应用方向。

新辅助化疗的患者依从性还有待提高。周志伟说，目前，在胃癌围手术期治疗上，国内外差异很大。如术前的化疗，美国由于早期患者较多，在II期以上就开始术前化疗。在中国大多要到III、IV期才进行术前化疗。而且中国患者普遍认为手术是第一位的，部分病人不太接受术前化疗。对于胃癌的围手术期治疗目前瓶颈主要来自术后、术前两方面。术后辅助化疗尽管有口服氟尿嘧啶类联合方案，但胃癌患者术后耐受性比较差，很多病人难以完成完整治疗周期。术前治疗则面临着很多患者不愿意接受治疗的局面。

薛英威也提到，胃癌患者术后的辅助化疗一般是半年或8个周期。但是由于药物副作用，我国患者的治疗完成率并不是很好，平均坚持在6个周期。提高患者治疗依从性，提高疗效，降低药物副作用是核心问题。另外，药品价格过高，患者难以负担也是重要问题。建议政府加大大病医保保障力度，加强保障价格昂贵但效果特别好、能治大病的药物，让患者能用得起。

转化治疗患者预后  改善还有待深入研究

近年来，对不可切除的肿瘤患者在化疗有效后再实施手术的转化治疗成为热点。已公布的一些小样本研究结果显示，对于无法手术的晚期胃癌患者进行转化治疗后，其预后得到改善。

日本2014 ESMO研究根据患者HER2状态选择转化治疗方案的研究，在2002年12月~2013年12月间纳入116名初始不可切除性胃癌患者进行了相关临床试验，使用单纯化疗方案组的患者手术转化率为33%；使用化疗联合曲妥珠单抗方案的患者手术转化率为56.3%。

该研究显示，单纯化疗组和化疗联合曲妥珠单抗组均显示了较高的转化率和OS获益。曲妥珠单抗联合化疗显著提高了HER2阳性晚期胃癌的客观缓解率，在HER2阳性转移性胃癌患者转化治疗中的研究值得关注。有待未来前瞻性试验去进一步验证并建立初始不可切除胃癌转化治疗的策略，并根据HER2状态选择恰当的治疗方案。

薛英威说：“转化治疗究竟能不能延长患者生存期还有待于观察，目前还缺乏确切的大数据支持。现在转化治疗确实看到了从肿瘤形态上的转化，肿瘤体积很大，用药之后就缩小了。但不论是化疗、放疗，还是靶向治疗，胃癌目前还不能谈根治，甚至还有部分患者在治疗后反而肿瘤增殖的速度非常快。我国应针对这些内容进行科研，拿出有说服力的大数据证据。”