在近日召开的2015年欧洲心脏病学会（ESC）年会期间媒体教育研讨会上，来自国外抗凝治疗领域的专家围绕抗凝药物常见的三个临床应用和认识误区，即抗凝药物的安全性、大出血的处理、治疗成本与获益进行了剖析与交流。

抗凝药物的安全性

使用药物都有风险，药物都有副作用。因此，在药物的使用过程中，有效性和安全性同等重要。英国King学院医院Raj Patel教授强调，要注重抗凝药物应用的安全性。如果不能全面客观地评估其安全性和有效性，医生所选择的就有可能并非是最优的治疗方案，患者也不能接受到最佳治疗，还有可能使患者对药物依从性差，最终导致预后较差。临床医生应全面认识抗凝药物给患者带来的风险，了解相关危险因素，确保给患者采用明确、清晰而且正确的抗凝治疗方案。

Raj Patel表示，目前，新型口服抗凝药（NOAC）被批准用于一系列静脉和动脉血栓栓塞疾病的治疗。Ⅲ期临床研究证实，与传统的治疗药物维生素K 拮抗剂（VKA）或低分子量肝素（LMWH）相比，NOAC的抗凝有效性相同，安全性类似甚至更优。例如利伐沙班已经获批用于7个适应证，帮助患者防治致命血栓，如非瓣膜性房颤患者的卒中预防、深静脉血栓和肺栓塞等。目前，国际的临床指南对NOAC的应用持支持态度。ESC房颤治疗指南更推荐使用NAOC，认为相比VKA，其更加有效、安全和简便。

在药物上市后，对药物的安全性评价并非就停滞，进一步获取上市后药物的真实世界证据（RWE），有助于在更广泛的人群中对药物进行评价，指导临床用药。英国圣乔治大学的John Camm 教授强调，对临床医生而言，RWE重要性逐渐凸显。目前，已在更广泛的患者人群中证实了NOAC的有效性和安全性，尤其是有抗凝指征的低危患者。

在本次ESC会议上，发布了若干NOAC的RWE。其中，XANTUS研究和一项新型口服抗凝药上市后安全性监察研究（PMSS）数据，进一步证实了非瓣膜性房颤患者口服X因子抑制剂利伐沙班应用的安全性，大出血风险较低，为NOAC的临床安全性提供了新证据。       

大出血的处理策略

“抗凝药物治疗中的第二个问题即是大出血的处理问题。”Raj Patel表示，大出血是抗凝治疗中必须考虑的重要问题，例如，什么程度的出血量属于大出血，大出血实际发生率是多少，制定临床治疗决策时如何评估大出血风险等。

在临床实践中，医患双方对大出血的认知存在差异，几分钟后都不能停止的鼻出血可能都被患者当作“大出血”；而在医生和护士眼中，却可能并非是大出血。在需要医疗处置和使用抗凝剂时，大出血有其特殊的医学定义。国际血栓与止血学会（ISTH）定义的非手术大出血为：致死性出血、关键部位或重要器官症状性出血、出血导致血红蛋白下降2克/分升以上或需要输注2单位及以上的红细胞。

临床研究数据显示，每日应用华法林抗凝导致的大出血发生率为6~8/100患者·年，其中15%大出血导致死亡；利伐沙班抗凝所致的大出血发生率为3~4/100患者·年，其中6%大出血导致死亡。

加拿大多伦多大学医院Anil Chopra教授认为，从患者角度出发，预防出血比治疗出血更关键，因此从这一点来说，大出血风险更低的NOAC更具优势。

“接受抗凝药物治疗的患者出现出血，一般为轻至中度出血，常规临床对症处理即可。需要使用抗凝药物拮抗剂的致命性大出血并不常见。”Anil Chopra建议，如果发生应按照常规处理方案处理，考虑使用非特异性广谱有效的拮抗剂，如凝血酶原复合物。进而，如果明确出血部位和所用的具体抗凝药物，也可以进行针对性的干预（包括特异性拮抗剂）。

抗凝治疗成本与获益

Raj Patel谈道，“抗凝治疗的成本与获益问题”也是在抗凝药物治疗中要重点考虑的。评估具体某种抗凝药物时，应全面评估抗凝治疗相关的所有成本因素，确保患者享有所有可用药物。

加拿大达尔豪西大学Jafna L Cox教授分享了这样的观点：在评估药物成本与获益时，不能只看到药物本身的费用，而需要考虑到“真正”的成本。

比如，在比较VKA和NOAC时，“真正”成本包括：药物本身的费用（例如比较1片VKA和1片NOAC的费用）、患者的管理费用（服用VKA的定期门诊随访费用，长期监测费用和调整剂量产生的费用等）、社会成本（包括时间和金钱成本，如定期门诊随访或因不良事件造成的紧急随访导致的误工成本），医生未按照指南给药、患者服药依从性不佳而产生的成本，患者预后的成本（不同治疗方案的预后不同，相应产生的成本也不同，如使用NOAC治疗肺栓塞或下肢深静脉血栓，相比双联抗血小板治疗能缩短住院时间，降低住院费用）。

Jafna L Cox强调，在评估NOAC的成本和获益时应全面考虑上述所有的成本，否则将会限制患者个体获得最优的抗凝治疗方案。