资料下载
小儿外科日间手术授权委托书

作者:管理员 来源:温州医科大学附属第二医院 发布时间:2015/7/17 9:40:00

本授权委托书一经授权人签字即生效,被授权人之行为视同本人知悉与同意。授权书正文:

经慎重考虑,我在此授权           作为患儿在医院接受医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者,全权处理患儿在诊疗过程中的一切事务并在需患方签名以示知情、同意的医疗文书上签字,代理本人行使知情同意权和选择权。

 

授权人(患儿法定监护人)签名:            日期:        

 

    本人愿意接受患儿法定监护人(授权人姓名)           的授权,同意代理行使该患儿在医院医疗期间的知情同意权和选择权,并签署各项医疗活动知情同意书。

 

被授权人签名:                与患者关系:                  

身份证号码:                  联系电话:                    

日期:                 

 

微信扫一扫分享
热点新闻