本授权委托书一经授权人签字即生效,被授权人之行为视同本人知悉与同意。授权书正文:
经慎重考虑,我在此授权 作为患儿在医院接受医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者,全权处理患儿在诊疗过程中的一切事务并在需患方签名以示知情、同意的医疗文书上签字,代理本人行使知情同意权和选择权。
此 致
授权人(患儿法定监护人)签名: 日期: 年 月 日
本人愿意接受患儿法定监护人(授权人姓名) 的授权,同意代理行使该患儿在医院医疗期间的知情同意权和选择权,并签署各项医疗活动知情同意书。
被授权人签名: 与患者关系:
身份证号码: 联系电话:
日期: 年 月 日