胃食管反流病（GERD）是消化系统常见疾病，由胃内容物反流而引起患者产生不适症状和（或）并发症，常影响患者生活质量。近年来，我国GERD发病率有逐渐升高的趋势。因此，临床医生应重视对GERD疾病的临床诊疗。

众所周知，任何疾病的治疗均是基于准确的诊断，而对于临床医生来说，症状是诊断的第一手资料，通过典型症状给予诊断不但最为简单实用，而且会减少复杂的检查，避免医疗费用的浪费。目前认为基于典型症状诊断GERD是可行的。

GERD的临床症状

GERD患者的症状分为反流症状、反流物刺激食管引起的症状以及食管外症状。

反流症状主要包括反酸、反食等，多在餐后出现，平卧或躯体前屈时易出现。反流物常呈酸性，刺激食管黏膜会使病人感到胸骨后烧灼，即我们讲的烧心，反流伴烧心是GERD最常见且最为典型的临床症状。根据《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，烧心定义为胸骨后烧灼感。

少数GERD患者无反流和烧心症状，可表现为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型症状。我国GERD流行病学调查显示，GERD患者胸痛及上腹痛的比例为37.6%。除此之外，GERD患者还可伴食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等。

根据反流和烧心可初步诊断GERD

尽管GERD临床表现不一，但反流伴烧心是专家公认的GERD典型症状。2006年胃食管反流病蒙特利尔定义和分类—基于循证医学的全球共识、2013年美国胃肠疾病学会（AGA）GERD诊治指南及2014年中国胃食管反流病专家共识意见在内的多部相关指南均明确指出，反流和烧心是GERD最为典型的症状，根据反流和烧心这两种症状可对GERD进行初步诊断。2013 AGA指南在对GERD诊断的推荐中，第一条即为如患者具有反流和烧心两种典型的症状，临床医生可建立GERD的初步诊断（强烈推荐，证据等级为中级）。

对于基于典型症状拟诊GERD的准确性，多项临床研究及荟萃分析均进行了探索。2006年发表在《美国医学会杂志》（JAMA 2006,295:1566）的一项汇总研究对7项临床研究、5134例受试者进行了分析，其结果显示，由临床医生根据烧心和反流诊断食管炎的敏感度为30%～76%，特异度为62%～96%。根据症状诊断食管炎（包括由首诊医生、胃肠病专家或根据患者病史、症状等建立的计算机模型等来诊断）阳性似然比（LR）为2.4[95%可信区间（CI）1.9～3.0]，阴性LR为0.50（95%CI为0.42～0.60，图1）。

图1 根据症状诊断食管炎的阳性似然比和阴性似然比

基于症状诊断GERD是一种简单易行、经济的方法，那在临床实践中真实的实施情况又是如何呢？一项我国1718名医生参与的“胃食管反病诊断现状调查”结果显示，相较内镜检查、PPI试验及24小时食管pH监测，98.8%的医生认为自己会根据患者的典型症状进行GERD初步诊断。这表明，在真实的临床实践中，基于典型症状诊断GERD已得到了临床医生的广泛认可。

对于基于症状拟诊为GERD的患者，可采用PPI试验进一步确诊。2014年我国胃食管反病专家共识意见明确推荐，PPI试验简单易操作，对于基于症状初步诊断为GERD的患者，可采用PPI诊断性治疗，如治疗2～4周症状缓解50%以上，则可判断为PPI试验阳性。尽管研究显示PPI试验的敏感度高、特异性低，但共识指出，PPI试验可操作性强，在临床实践中具有较高的意义。

基于症状诊断GERD临床实践的挑战

基于症状诊断GERD，通常需要临床医生根据患者描述的症状进行判断。但实际的临床工作中，患者对症状的描述存在差异。因此，即使我国共识意见已对“反流”和“烧心”进行了明确的定义，但由于患者描述症状时语言的差异，使得识别患者的反流和烧心症状存在一定的困难。

上文提及的“胃食管反病诊断现状调查”同时也对我国患者描述“反流”和“烧心”的常用语言进行了收集。统计结果显示，对于反流，患者的常用描述语言为“反酸、吐酸水”、“感觉胃里有东西反上来”、“感觉有东西从喉咙溢出来，躺下更明显”；而对烧心，患者多描述为“烧心”、“胸口热热的，有时像火烧的一样”、“胸骨后烧灼感”（图2）。该调查总结可以让临床医生更好地了解患者语言，从其话语中抓取有用信息，从而正确做出诊断。

除了鼓励临床医生增加对患者语言的了解外，也有学者还设计了患者调查问卷（如GerdQ），以此对患者症状描述进行标准化，同样也能达到提高基于症状诊断准确性的效果。

值得指出的是，我国是食管癌和胃癌高发国家，内镜检查在我国普及程度较高，而GERD患者可发生Barrett食管改变，后者为食管腺癌的癌前病变。因此，基于我国特殊的国情，对于初发反流症状者，我国共识意见推荐先行内镜检查，以排除肿瘤等疾病。

综上所述，反流和烧心是GERD患者最常见且典型的症状，也正是因为其症状的典型性，使得基于症状诊断GERD成为可能。目前，国内外指南均推荐，对于具有反流和烧心典型症状的患者，可初步诊断为GERD。相较于其他诊断方法，基于症状诊断简单实用，临床医生应重视这一诊断方法的临床应用，迈好GERD诊断第一步。