肾脏是药物和毒素的主要排泄途径，25%的心输出量要通过肾脏。在近日召开的第七届药源性疾病与安全用药中国论坛上，来自医学、药学领域的专家都强调，面对肾脏这一药物损害的主要靶器官，关注药源性肾损害的危害不容忽视，其关键点在于预防。

抗菌药是致急性肾损害“大户”

北京协和医院药剂科主任药师梅丹介绍，急性肾损害（AKI）迄今没有明确的定义，但习惯上当血清肌酐浓度在25%-30%以上时常被看作AKI。5%的住院患者会发生AKI，其中20%是药源性的问题，而慢性肾病来自药源性的则不多。

梅丹介绍，北京军区总医院药剂科以“急性肾损害”、“药物不良反应”为自由词检索2007-2014年中国期刊全文数据库收录的文献资料，共纳入符合标准的文献84篇，记录了导致AKI的药物的种类及例数。结果在84篇文献中，累计报道药源性AKI的有1152例，导致AKI的药物按病例数降序排列为：喹诺酮类抗菌药（212例）、利尿剂（162例，主要为甘露醇）、中草药（145例）、β内酰胺类抗生素（141例）、氨基糖苷类抗生素（140例）、抗结核药（63例）、非甾体抗炎药（59例）、抗病毒药（56例）、多肽类抗生素（55例）、林可酰胺类抗生素（41例）。

北京大学第一医院肾内科主任医师杨莉也介绍，1995-2001年北京大学第一医院调查发现，药物相关AKI的抗菌药，有42.9%为氨基糖苷类，39.2%为β内酰胺类，17.9%为其他。2009年上海市急性肾衰（ARF）流行病学调查显示：导致ARF的抗菌药30.5%为氨基糖苷类，33.9%为β内酰胺类，35.6%为其他。此外，其他常见的抗菌药还包括喹诺酮类、多肽类、大环内酯类药物和抗真菌药、抗病毒药、抗结核药等。

梅丹具体解释说，头孢菌素类抗生素多由肾排泄，如头孢拉定、头孢呋辛等，在用药时要注意肾损害。氨基糖苷类抗生素，如链霉素、新毒素、卡那霉素类等也有肾毒性，且与血药浓度密切相关(与药物在肾组织中的积累成正比)，用药中应监测血药浓度。喹诺酮类抗菌药中的环丙沙星，临床试验和上市产品均有肾衰发生，但严重致死的罕见，即便发生常与多剂量给药有关。万古霉素的肾损害与其纯度有关，当前常规用量导致肾损害的少见，临床日用量大于4克才会导致肾损害增加。抗真菌药两性霉素B，在治疗侵袭性真菌感染时需要较大剂量/较长疗程使用，药物剂量和治疗周期是独立因素，与增加肾毒性风险相关。脂质剂型肾毒性发生率低，可以给到更大剂量更长时间。1971年国外报告了抗结核药利福平引起急性肾衰的首例报告。随后，国内也有相关报告。利福平相关性ARF临床不少见，尤其见于再次用药者，需密切监测血常规、尿常规以及肾功能和尿量改变，发现异常及时停药，避免延误治疗。及时治疗预后良好。

梅丹强调，北京军区总医院药剂科纳入的16篇叙述有预后的文献资料中，累积病例688例，其中657例经停药、对证处理后，肾功能恢复正常，19例发展为慢性肾衰需透析，12例死亡。这说明临床医生在用药过程中应高度警惕AKI，合理掌握适应证和个体化用药原则，尽可能减少药源性肾损害的发生。

解放军总医院老年肾脏病科主任医师程庆砾还表示，老年人肾功能和肾储备功能均明显减退，AKI的发病随年龄逐年增多，防治其使用抗菌药导致的肾损害，应做到在使用前充分了解患者的肾脏功能状况，根据肾功能调整药物剂量；尽量少用或不用有肾毒性的抗菌药；使用时不能无限制地增加剂量、延长疗程；使用中及时检测尿常规、肾功能，发现肾损害及时停药。

中草药相关肾损害不容忽视

“药源性肾损害是药源性疾病中最为常见的一组疾病。”北京大学第一医院肾内科、北京大学肾脏病研究所李晓玫教授介绍，中草药相关肾损害可由不同单味中药或复方制剂所致，常常具有不同的临床特征和不同的病理类型，其临床表现主要为与应用某种中药密切相关的急性肾损害或慢性肾功能不全，尤以肾小管功能损害最为突出。其病理可表现为急性肾小管坏死或急、慢性肾小管间质肾病，进展和预后不尽相同，部分病例会发展为终末期肾衰竭。马兜铃酸病是此类疾病中的典型例证。

李晓玫表示，中药相关肾损害的发生原因十分复杂，影响因素众多，药物多、范围广，目前尚有许多临床和基础问题未被全面认识。进一步加强中西医结合的临床与药理研究，掌握科学、规范应用中药的原则和方法，方能有效防治此类疾病。

中日友好医院关节炎与风湿病重点实验室主任医师李平也谈及，他们在继承名老中医经验的基础上，在国家“973”计划项目的资助下，开展了糖肾方治疗糖尿病肾病的多中心临床研究，其中，方中的熟大黄使他们在新药研发时心有余悸。李平指出，过度服用含大黄的药物，可造成肾损害，如血肌酣升高，水、电解质和酸碱平衡失调等，还会导致急性肾小管坏死，长期应用还可造成草酸盐肾病。而大黄与非甾体抗炎药联用，可导致急性肝肾损害；与药性峻猛的动物类药联用，可能会引起肾功能的损害。因此，李平认为，应在中医理论的指导下合理用药，加强有毒有害中草药的监管，同时注意患者体质和潜在疾病，在说明书上注明不宜人群和潜在风险。

对比剂应成为防范重点

首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任医师乔岩表示，为提高医学影像的质量，每天都会有不同形式的对比剂被用于临床实践。使用对比剂可为患者提供有价值的诊断信息，对比剂因此成为心血管介入性诊疗措施中的必用药物。近年来，由于介入心脏病学的快速发展，含碘对比剂的用量也迅速增加，有关对比剂的安生性问题也日益受到关注。尽管绝大部分对比剂的不良反应较为轻微，但有时也可能严重危及生命，因此，合理选择对比剂成为介入治疗策略的重要部分。

“对比剂肾病（CIN）是医源性肾功能衰竭的第3位原因，约占11%。”乔岩介绍，CIN是指排除其他原因，血管内应用对比剂后发生的肾功能急性损害或肾功能损害加重。目前尚无统一标准。2012中国专家共识认为，应用对比剂后3天内血清肌酐水平升高0.5毫克/分升(44.2微摩尔/升)，或比基础值升高25%，则为CIN。文献报道的CIN发病率差别较大，总体在7%～15%之间。普通人群发病率小于2％，肾病、糖尿病、心衰和老年等高危患者的发病率则达20％～30％甚至50％以上。CIN的危害巨大，可导致不良心血管事件（心肌梗死、再次血运重建、出血），血液透析（总体1%，肾功能不全4%，直接PCI 3%），延长住院时间和增加住院次数及费用，增加死亡风险。

杨莉也指出，对比剂导致的急性肾小管坏死（ATN），在肾功能正常者中的发生率为0.1%-2%，在高危人群中的发生率为25%-50%，起病在1-2小时内，血清肌酣2-5天达高峰，14天内恢复。其机制为直接导致肾小管毒性、肾缺血，表现为非少尿性。其危险因素包括已有肾功能损害，脱水、高龄、糖尿病、慢性心衰、高尿酸，以及和其他肾毒性药物同时使用（非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、两性霉素、甘露醇等）等。

常用的对比剂包括泛影葡胺、碘克沙酸、碘海醇、碘帕醇、碘普胺、碘曲仑、碘克沙醇仑。乔岩强调，对于CIN，应未雨绸缪，重在预防。首先要做到限量。研究显示，重复注射（<72小时）、用量大（>100-140毫升)，CIN的发生率相应升高。在评估的肾小球滤过率（eGFR）很低(<30毫升/分钟)的患者中，30毫升的对比剂可以导致终末期肾病和透析。

“而水化/补液是惟一公认最有效的CIN预防措施，通过抑制抗利尿激素的释放，减少对比剂在肾脏存留时间和降低对比剂在小管内的浓度。可术前3～12小时以1.0～1.5毫升/千克/小时持续到术后6～24小时，经静脉途径补充等张晶体液。”乔岩介绍，在水化方法中，等渗盐水优于半张盐水，静脉补液优于口服补液，术前术后持续补液优于一次性补液，单纯补生理盐水优于联合速尿或甘露醇。

杨莉也表示，对于CIN，一般性的预防措施是尽量选择替代检查方式；避免应用含碘对比剂；提前48小时停用非必需的肾毒性药物（如非甾体抗炎药）；如有可能，至少提前1天停用利尿剂（速尿）。