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联合用药治疗类风湿性关节炎

发布时间:2017/8/2 本文由温州医科大学附属第二医院发布 编辑:王军 浏览:626

    在我国,约有500万人正在遭受着类风湿性关节炎的困扰。值得注意的是,目前类风湿性关节炎的缓解率并不尽如人意。我国权威专家认为,这和基层风湿免疫专科及专科医师缺乏、治疗不够规范、患者认识上存在误区等多种因素有关。

多种因素影响治疗的规范性

类风湿性关节炎是一种以慢性、进行性、关节滑膜病变为特征的全身性自身免疫性疾病。其特征是手足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症,经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性,可以导致关节畸形及功能丧失。

我国风湿免疫领域的学科建设是一个倒三角形的结构,在大城市的三甲医院,可能有风湿免疫科,二三线城市就比较少了,到了县级医院就几乎没有了。统计显示,我国目前风湿免疫专科的医师只有5000多人。专科医师的缺乏,尤其是基层缺乏专科医师,在一定程度上影响了风湿性疾病早期诊断和规范治疗。除了专科医师的缺乏,患者自身对疾病的认识水平对规范治疗也会产生很大影响。

依从性很差的病人,治疗效果都不会好。我国很多病人总是希望吃一天的药病就断根儿,老是想寻找灵丹妙药。所以,他们在看病的时候,能不能断根儿是经常问的一个问题。也正是因为这种心理,经常有患者在正规医院服用一段药后,治得很好了,突然听信了一个什么偏方、秘方,就放弃正规治疗,去用偏方、秘方,之后等到病情复发,不可收拾了,再回到正规医院,这个时候就错过了最佳的治疗时机。

目前我国类风湿性关节炎患者的缓解率还是很低的,按照欧洲的标准,我国患者的缓解率是8.6%,和欧美及其他亚洲国家相比居中。缓解率低和不规范的治疗有直接关系。为什么会出现不规范治疗?他指出,一个因素是专科医生少,另一个是不少医生的规范用药观念还不是特别强,好多患者没有按照医生的要求做,医生也没有去监督。患者认识上存在的一些误区。第一是好多患者认为,得了类风湿性关节炎是治不好的,最终会残疾,所以没信心,因此就不好好治了。第二是有病乱投医,没到风湿免疫专科就诊。第三是患者治疗当中,如果缓解得不好,并没及时到风湿免疫专科去看,而是自己找药,在家服用,反反复复,最终致残。当然,还有患者跟医生沟通不够,个体化治疗做得不够,对治疗方案没有坚持等等。因此,医生必须让患者知道,如果类风湿性关节炎医治得当的话,是完全可以缓解的;要规范地治,要到风湿免疫专科治疗;要有耐心,这个病要经过相当长时间的用药才能有比较好的效果,不是说几天、几个星期就能缓解的。

早用治本药并注意联合用药

我国类风湿性关节炎诊疗指南指出,目前治疗类风湿性关节炎的药物有以下几类。一是非甾体类抗炎药,有抗炎、止痛、解热作用,是类风湿性关节炎治疗中最为常用的药物,适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。二是缓解病情抗风湿药(DMARDs),该类药物较非甾体类抗炎药发挥作用慢,故又称慢作用抗风湿药,可延缓或停止病情的进展。对于类风湿性关节炎患者应强调早期应用DMARDs,病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑DMARDs的联合应用。此类药常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等。三是糖皮质激素,激素不作为治疗类风湿性关节炎的首选药物,使用原则为短期小剂量(10mg/d以下)应用。四是生物制剂,目前在类风湿性关节炎的治疗上,已经有几种生物制剂被批准上市。另外,还有植物药。

这几大类药物,简单讲就是治标和治本。治本主要是指DMARDs,因为它们可以使病情得到比较好的缓解;治标是指针对症状的药,非甾体类抗炎药属于这类,可以缓解症状。激素是最近几年在国际上认识变化比较大的一类药,激素可以用,但是不能用太久,量不能大。国内现在往往是走两个极端,或者是滥用,或者干脆不用。这其实都不对,应该正确应用才对。

如果患者病情严重,疼痛特别厉害,在联合使用DMARDs的同时还可以使用小剂量糖皮质激素。小剂量激素作用快,一两天就见效,等到完全把病情控制了,慢作用抗风湿药物起效了,就慢慢把激素撤掉,这个时间大概是2~3个月。所以有人管这样的治疗叫治疗作用。有的时候还需要联合使用生物制剂。

对于生物制剂,它是针对疾病的一个发病的点起作用的,有精准性,在现实中,疗效确实是非常好的。但是生物制剂也有一些问题,因为一个疾病的发生,可以有好多的通路,而生物制剂单打一点,因此有些患者使用后就可能没效。再有,生物制剂相对较贵。大量的实践还证明,单一用生物制剂治疗疗效会慢慢下降,这是因为生物制剂的本质都是蛋白,异体蛋白进入人体后会产生免疫反应,刺激人体产生对这个物质的抗体,疗效就下降了。因此,现在的小分子化学合成药还是有很多优势的,是无法完全被取代的,和生物制剂应该是相辅相成的。对于轻中度的类风湿性关节炎患者,一般还是首选小分子化学药,治疗一段时间,能够起到稳定和缓解病情的作用,就接着用;如果不能让病情缓解,病情依然严重,或要考虑联合用生物制剂了。

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